Отправлено: 11.07.11 15:22. Заголовок: Новые возможности микробиологической лаборатории

Микробиологические исследования имеют приоритетное развитие среди других видов лабораторной диагностики. Это обусловлено быстрым распространением инфекционных заболеваний, бесконтрольностью применения антибиотиков и антисептиков, востребованностью этого вида лабораторной диагностики практически при всех видах медицинской помощи. Одной из основных задач, стоящих перед лабораторией, является микробиологический контроль чувствительности патогенной микрофлоры к лекарственным препаратам.
11 сентября 2001 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовала Глобальную стратегию по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам. Отмечается, что «без согласованных действий всех стран многие великие открытия, сделанные учеными-медиками за последние 50 лет, могут утратить свое значение из-за распространения антибиотикорезистентности».
Антибиотикорезистентность — неизбежное биологическое явление, предотвратить ее практически невозможно. Примерами микроорганизмов, устойчивость которых к АМП распространяется во всем мире, являются стафилококки, энтерококки, пневмококк, гонококк, синегнойная палочка, клебсиелла и др. Устойчивость микроорганизма к антимикробным препаратам (далее АМП) коррелирует с его клинической неэффективностью. Считается, что назначение АМП нецелесообразно при резистентности к нему в популяции более 10– 20% штаммов микроорганизмов, так как это приводит к недостаточной эффективности. Растущая резистентность связана не только и не столько с увеличением применения АМП. Главная причина роста резистентности — в нерациональном использовании антибиотиков. При назначении терапии целесообразно рассматривать антибиотики с точки зрения клинической эффективности, доказанной в хорошо контролируемых (сравнительных, рандомизированных, проспективных) клинических испытаниях при инфекции определенной локализации. Практикующие врачи до конца не осознают важность проблемы антибиотикорезистентности. Как показали исследования, проведенные и в России, и в других странах, резистентность возбудителей к антимикробным препаратам считают «очень важной национальной проблемой» большинство врачей. В то же время не более половины из них рассматривают ее как проблему, важную для их собственной работы.
Движущая сила развития и распространения антибиотикорезистентности в России — низкий уровень микробиологической диагностики, связанный, прежде всего, с недостаточно хорошим оснащением лабораторий. Использование нестандартизированных сред и дисков с антибиотиками, обусловленное экономией денежных ресурсов, приводит к получению ложных результатов. Доказано, что использование отечественной среды АГВ непригодно для определения чувствительности синегнойной палочки к аминогликозидам, фторхинолонам и карбапенемам, приводит к неправильным результатам тестирования чувствительности микроорганизмов к сульфаниламидам, триметоприму, триметоприму/ сульфаметоксазолу, отличия среды
АГВ от агара Мюллера – Хинтон не позволяют использовать АГВ для выявления резистентности к метициллину у стафилококков методом скрининга в связи с получением большого числа ложночувствительных результатов. Кроме того, все современные методики определения чувствительности микроорганизмов со сложными питательными потребностями (пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка и др.) основаны на использовании агара Мюллера – Хинтон, обогащенного ростовыми добавками (кровью, дрожжевым экстрактом, гематином, НАД и пр.). Среда АГВ для данной цели непригодна. Поэтому при использовании среды АГВ невозможно применять международные критерии оценки чувствительности, которые разработаныдля всех современных антибиотиков и периодически пересматриваются. Поэтому данные, полученные в отечественных лабораториях, часто несравнимы с результатами международной практики.

Для получения результатов определения чувствительности, которые можно будет адекватно интерпретировать и опираться на них при назначении антибактериальной терапии, необходима строгая стандартизация всех этапов определения чувствительности в бактериологической лаборатории.
Стандарты определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, подробно описывающие показания к проведению исследований, все этапы тестирования, критерии и правила интерпретации результатов, методики выявления клинически значимых механизмов антибиотикорезистентности, выполнение процедур по внутреннему контролю качества разрабатываются и регулярно пересматриваются в различных странах мира. Среди национальных стандартов наиболее известными и подробно разработанными являются Стандарты Института клинических и лабораторных стандартов США (Clinical and Laboratory Standards Institution - CLSI), ранее называвшийся Комитетом по клиническим и лабораторным стандартам (National Committee for Clinical Laboratory Standards — NCCLS). На рекомендациях CLSI основаны и принятые в Российской Федерации методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Для стран Европейского Союза такие стандарты разрабатывает Европейский комитет по определению чувствительности к антибиотикам (European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing – EUCAST), созданный Европейским обществом по клинической микробиологии и инфекционным болезням (European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases – ESCMID). В этом комитете также имеются представители России. Европейский комитет по оценке антибиотикочувствительности (EUCAST) использует более прогрессивный и теоретически обоснованный подход к разработке критериев чувствительности.

При назначении этиотропной терапии важное значение имеет правильная интерпретация антибиотикограммы. После получения результатов тестирования возбудителя на чувствительность к антибактериальным препаратам, не рекомендуется назначать этиотропную терапию формализованно, опираясь лишь на показания антибиотикограммы. Чувствительнось организма к тому или иному антимикробному препарату in vitro не всегда коррелирует с его активностью in vivo, что может быть связано с индивидуальными особенностями фармакокинетики и/или фармакодинамики препарата у данного конкретного пациента и т.д.
При анализе антибиотикограммы необходимо обращать внимание не на какой-либо конкретный препарат(ы), к которому(ым) возбудитель чувствителен/резистентен, а на всю картину в целом. Это позволяет, сопоставив вероятный фенотип резистентности с фактическими данными, скорректировать последние, избежав тем самым назначения малоэффективных препаратов.
Необходимо помнить, что для многих комбинаций микроб – антибиотик критерии чувствительности не обоснованы, в таких случаях эффективность антибактериальных препаратов предсказывают на основании только диагноза инфекции и/или идентификации возбудителя, выделенного в чистой культуре.
При назначении антибиотикотерапии врачу необходимо выбрать наилучший для пациента путь введения, правильную дозу и кратность введения препарата, установить предполагаемую длительность терапии. Назначив АМП, врач должен оценивать эффективность и безопасность его применения.

В рамках аттестации микробиологической лаборатории ЗАО "Северо-западный центр доказательной медицины" в системе менеджмента качества ИСО 9001:2008 нами уделяется особое внимание контролю качества проводимых исследований, применению современных технологий в лабораторной практике.

Для получения достоверных данных по чувствительности микроорганизмов к антибиотикам в микробиологической лаборатории реализовано:
1) строгое выполнение существующих стандартов определения чувствительности;
2) приобретение питательных сред и дисков с антибиотиками у известных, хорошо зарекомендовавших себя микробиологических компаний, имеющих надлежащую систему производственного контроля качества своей продукции. При определении чувствительности мы используем агар Мюллер – Хинтон производства компании BBL (США) и диски с антибиотиками этой компании.
3) регулярное проведение внутрилабораторного контроля качества определения чувствительности путем тестирования соответствующего набора контрольных штаммов.

С 01.07.2011 нами внедрена двойная система применения критериев оценки антибиотикочувствительности и клинической интерпретации результатов: с использованием лабораторных стандартов CLSI и EUCAST,- что связано с потребностью в предоставлении лечащему врачу более подробной информации о возбудителе, а также проводимой работой по оптимизации применения антимикробных препаратов и снижению резистентности микроорганизмов. Необходимо обратить внимание на наличие различий между критериями, предлагаемыми European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST, 2011) и Clinical and Laboratory Standards Institution (CLSI, 2007).



Заведующая микробиологической лабораторией
ЗАО "Северо-Западный Центр доказательной медицины"
Корноухова Л.А.
Список литературы:
1. Антибактериальная терапия — реальность и перспективы И. М. Косенко. TERRA MEDICA nova, № 3 (53) 2008
2. Оценка чувствительности возбудителей инфекционных болезней к антибактериальным препаратам: обманчивая простота. Сидоренко С.В. Клиническая фармакология и терапия. 2007, 16, 2, 14-19.
3. Инфекции, вызванные Acinetobacter baumannii: факторы риска, диагностика, лечение, подходы к профилактике. Горбич Ю.Л., Карпов И.А., Кречикова О.И.Медицинские новости. – 2011. – №5. – С. 31-39.

Подробнее